Polisnummer*
Achternaam*
Voorletters*
Straat*
Huisnummer*
Huisnummer Toevoegsel
Woonplaats*
Geboortedatum*
Telefoonnummer*
Email*
Schadedatum*
Plaats van de schade*
Omschrijving van de schade*
Omschrijving van de gebeurtenis*
Indicatie schadebedrag*
Door wie werdt de schade veroorzaakt* Door mijzelfDoor een ander
Soort verzekering* InboedelOpstalAanspraakelijkheidCaravanReis
Foto's of documenten bijvoegen (max 2mb per file)
